Peripartales Procedere bei der Therapie mit LMW-Heparin während einer Schwangerschaft

Indikationen

Für die Gabe von LMW-Heparin während einer Schwangerschaft gelten folgende Indikationen:
Rezidivierende Aborte infolge einer hereditären oder erworbenen Thrombophilie, Thrombosen oder Lungenembolien in einer früheren Schwangerschaft, akute Thrombose oder Embolie in der aktuellen Schwangerschaft, Z. n. Herzklappenersatz, bestimmte Thrombophilien, die zu Aborten infolge von Plazentarinfarkten prädisponieren (Heterozygote oder homozygote Thrombophilien, wie z. B. die FV-Mutation Leiden, die Prothrombinmutation 20210 G>A, der Antithrombinmangel, die Hyperlipoproteinämie (a) sowie erworbene Thrombophilien wie das Antiphospholipidsyndrom, hier ggf. in Kombination mit einer ASS-Therapie).

Besonderheiten

Eine geplante Entbindung, z. B. per Sectio, ist in der Regel ohne vorliegende geburtshilfliche Gründe nicht notwendig.
Bei der Durchführung einer Sectio ist stets das erhöhte Thromboembolierisiko nach der Entbindung zu berücksichtigen.

Therapie während des Geburtsprozesses

Eine erhöhte Blutungswahrscheinlichkeit ist bei einer natürlichen Geburt unter einer LMW- Heparin-Therapie als gering einzuschätzen. Daher muss das LMW-Heparin vorher nicht abgesetzt werden.
Bei einer Sectio sollte ein Zeitintervall von 12 Stunden zwischen der letzten LMW-Heparin- Gabe und der geplanten OP eingehalten werden.
Etwa 12 Stunden nach der Entbindung muss die Therapie mit LMW-Heparin fortgesetzt werden.

Dauer der Therapie

Die Therapie mit LMW-Heparin sollte postpartal mindestens 6 Wochen lang weitergeführt werden. Dies geschieht mit der selben Heparindosis wie während der Schwangerschaft.

Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass 2/3 aller thrombembolischen Komplikationen nach der Entbindung auftreten. (Entlastung der Beckenvenen, Embolisierung von thrombotischem Material, das sich während der Schwangerschaft gebildet hat). Vor dem endgültigen Absetzen des LMW-Heparins empfehlen wir daher unbedingt eine Wiedervorstellung in unserem Institut zur Kontrolle der Aktivierungsmarker der Gerinnung und Fibrinolyse, denn es können auch Spätembolien noch Tage und Wochen nach der Entbindung auftreten.

Monitoring

Ein Monitoring während der Therapie, z. B. über den Anti-Faktor-Xa-Spiegel, ist in der Regel nicht notwendig. Als Ausnahme gilt hier das Vorliegen einer bekannten Niereninsuffizienz.

Stillzeit

Das Stillen ist in der Zeit der Prophylaxe mit LMW-Heparin problemlos möglich. Bei Herzklappenträgerinnen kann postpartal eine Umstellung von LMW-Heparin auf Warfarin (Coumadin) erfolgen. Dies wird im Gegensatz zum Phenprocoumon nicht in die Muttermilch sezerniert.
(Angestrebter INR i. d. R. 2,0–3,0)

Peridurale Anästhesie

Zur periduralen Anästhesie (oder „rückenmarksnahen Regionalanästhesie“) bei einer Geburt unter LMW-Heparin-Therapie nehmen die aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (Stand 3/03) folgendermaßen Stellung:

  • „Wird LMW-Heparin in therapeutischer Dosierung 1 oder 2 mal täglich verabreicht, so sollte mindestens 24 Stunden nach der letzten Applikation abgewartet werden…
  • Nur bei hohem Thromboembolierisiko aufgrund einer Grundkrankheit (z. B. künstliche Herzklappe in Mitralposition plus weiterer Risikofaktoren) kann eine prophylaktische Dosis des LMW-Heparins 12 Stunden vor der Durchführung der rückenmarksnahen Anästhesie erwogen werden…
  • Nach spinaler / epiduraler Punktion bzw. nach Entfernen eines spinalen / epiduralen Katheters sollte eine erneute Gabe von LMW-Heparin frühstens nach 2–4 Stunden erfolgen. Da die maximalen Plasmaspiegel bei subkutaner Gabe von LMW-Heparin erst nach 4 Stunden erreicht werden, resultiert hieraus ebenfalls ein Gesamtzeit- intervall von 6–8 Stunden nach der Punktion…“

Für weitere Nachfragen stehen wir Ihnen jederzeit sehr gerne zur Verfügung.

Ihr Professor Dr. med. Heiner Trobisch und Team

Königstr. 61, Mercatorhaus, 3. Etage, 47051 Duisburg

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